Vstupní dotazník

Pomozte mi lépe se připravit na naši konzultaci. Stačí pár minut.

⏱ Vyplnění zabere cca 3–5 minut
1
Osobní údaje
2
Životní styl
3
Energie a trávení
4
Zdravotní stav
Vyplnění zdravotních údajů je zcela dobrovolné a slouží výhradně pro přípravu konzultace.
5
Stravování
🍫 Sladkosti a slazené nápoje
🍔 Fast food
☕ Káva
6
Cíle a očekávání
5
1 – mírná10 – maximální
5
1 – špatně10 – skvěle
✓
Souhlas se zpracováním údajů

Souhlasím se zpracováním osobních údajů s Rostislavem Halašem, IČ: 74151274, pro účely vedení klientské dokumentace a poskytování výživového poradenství.

Údaje budou uchovávány po dobu trvání spolupráce a 3 roky od jejího ukončení, po uplynutí této doby budou bezpečně vymazány.

Vyplnění zdravotních údajů (diagnózy, léky, rodinná anamnéza) je zcela dobrovolné. Tyto citlivé údaje jsou zpracovávány výhradně pro přípravu a průběh konzultace.

Vaše odpovědi budou odeslány bezpečně a slouží pouze pro přípravu konzultace.
🌿

Dotazník byl odeslán!

Děkuji za vyplnění.
Těším se na naši konzultaci.

Rostislav Halaš